Uji coba "pragmatis": apa itu?

Di twitter, seorang uji coba Stuart Nicholls mengkritik penelitian yang baru-baru ini diterbitkan dengan mengatakan:

Selanjutnya ke kertas yang sangat menarik oleh Dal-Re mereka menandai beberapa contoh yang mempertanyakan penggunaan istilah pragmatis. Bisakah percobaan fase 3, multisite, double-blind, dikontrol plasebo, paralel-lengan, dosis acak benar-benar disebut 'pragmatis'?

Artikel penelitian yang dimaksud terkait di sini . Makalah karya Dal-Re ada di sini . Dan alat "pragmatisme" yang direkomendasikan mereka ada di sini . Saya mungkin berbeda dengan Nicholls karena pengertian saya adalah bahwa dengan sifat pengobatan dan dengan N dari 171 pasien, ini mungkin merupakan studi yang kurang kuat ... tetapi apakah itu membuatnya pragmatis (sebagai lawan dari, katakanlah, konfirmasi?).

Aku merasa kehilangan intinya. Apa, pada kenyataannya, adalah sidang pragmatis? Kapan suatu persidangan tidak pragmatis dalam arti bahwa itu tidak ada gunanya, dan kapan persidangan tidak pragmatis dalam arti bahwa itu adalah persidangan konfirmasi?

Perbedaan kritis antara percobaan penjelas dan pragmatis tidak mengenai apakah suatu percobaan menghasilkan informasi yang bermanfaat . Alih-alih, itulah yang digunakan informasi itu secara spesifik: uji pragmatis adalah uji yang bertujuan tepat pada manfaat terapeutik di klinik.

Kontinum Pragmatik-Penjelasan pertama kali diusulkan oleh Schwartz dan Lellouch dalam sebuah makalah tahun 1967 berjudul " Sikap Penjelasan dan Pragmatis dalam Percobaan Terapi " dalam Jurnal Epidemiologi Klinis , dan yang dikutip oleh pengembang Precis-2. Dalam artikel ini penulis menyajikan dua skenario uji coba kontrol acak dalam konteks anti-kanker persiapan obat untuk radioterapi vs radioterapi saja. Obat ini diberikan 30 hari sebelum radioterapi untuk menyadarkan pasien terhadap efek radiasi.

1. Obat selama 30 hari diikuti oleh radioterapi diuji terhadap menunggu 30 hari ditambah radiasi

2. Obat selama 30 hari diikuti oleh radioterapi diuji terhadap radiasi saja dimulai segera

Skenario pertama, yang mereka gambarkan sebagai penjelasan memberikan "informasi tentang efek komponen kunci," sedangkan skenario kedua, digambarkan sebagai pragmatis "membandingkan dua perawatan kompleks secara keseluruhan dalam kondisi praktis".

Schwartz dan Lellouch memberikan contoh lain yang membedakan uji penjelas dan penjelas pragmatis: uji coba secara acak di mana dua analgesik dari struktur molekul yang sangat mirip dibandingkan dengan basis "equimolecular" jelas karena tertarik pada efek relatif dari obat-obat ini berdasarkan dosis yang sama; Sebaliknya, dua analgesik dengan struktur yang sangat berbeda memiliki "tingkat administrasi optimal" yang berbeda dipelajari dengan menggunakan desain praktis, dimaksudkan untuk membandingkan efektivitas optimal dari setiap perawatan.

Penulis merangkum:

"Perbandingan antara dua perawatan" adalah masalah yang tidak ditentukan secara spesifik bahkan dalam karakteristik keseluruhannya. Ini mungkin menyiratkan salah satu dari setidaknya dua jenis masalah yang pada dasarnya berbeda.

1. Jenis pertama sesuai dengan pendekatan penjelasan, yang bertujuan untuk memahami . Ini berusaha untuk menemukan apakah ada perbedaan antara dua perawatan yang ditentukan oleh definisi yang ketat dan biasanya sederhana. Efeknya dinilai dengan kriteria yang bermakna secara biologis, dan mereka diterapkan pada kelas pasien yang didefinisikan agak sewenang-wenang, tetapi yang mungkin untuk mengungkapkan perbedaan yang mungkin ada. Prosedur statistik yang digunakan dalam menentukan jumlah subjek dan dalam menilai hasilnya ditujukan untuk mengurangi probabilitas kesalahan jenis pertama dan kedua.

2. Tipe kedua sesuai dengan pendekatan pragmatis, yang ditujukan untuk pengambilan keputusan . Itu berusaha menjawab pertanyaan-mana dari dua perawatan yang harus kita pilih? Definisi perawatannya fleksibel dan biasanya kompleks; itu memperhitungkan perawatan tambahan dan kemungkinan penarikan. Kriteria dimana efek dinilai mempertimbangkan kepentingan pasien dan biaya dalam arti luas. Kelas pasien sudah ditentukan sebelumnya sebagai hasil percobaan harus diekstrapolasi. Prosedur statistik ditujukan untuk mengurangi kemungkinan kesalahan jenis ketiga (lebih disukai perlakuan yang lebih rendah); probabilitas kesalahan jenis pertama adalah 1.0.

Schwartz, D. dan Lelluch, J. (1967). Sikap penjelasan dan pragmatis dalam uji coba terapeutik . Jurnal Epidemiologi Klinik , 20: 637-648.

Makalah Schwartz & Lellouch yang disebutkan oleh Alexis, awalnya diterbitkan (1967) di J Chron Dis , dicetak ulang pada tahun 2009 dalam edisi J Clin Epi yang mengambil tema ini di sejumlah makalah [1–8].

Dari makalah ini, saya menemukan Karanicolas et al [5] sangat membantu untuk memperkenalkan perbedaan baru yang menerangi (dan membantu memulihkan) rasa asli dari Schwartz & Lellouch. (Lihat juga pertukaran berikutnya [6-8] dengan Oxman et al .) Singkatnya, [5] berpendapat bahwa fokus asli Schwartz & Lellouch pada membangun tujuan percobaan telah hilang dalam penggunaan selanjutnya. Untuk mengembalikan fokus itu, [5] mengartikulasikan kontras mekanistik-praktis yang lebih halus , memajukan uji coba 'praktis' sebagai yang berguna untuk pengambilan keputusan tingkat individu (dokter-pasien) sebagai lawan 'pragmatis'

Aspek-aspek intrinsik politis dari masalah ini, tidak diragukan lagi, telah berkontribusi pada konsep yang berlumpur. Ada ketegangan yang sedang berlangsung dalam kedokteran, antara upaya untuk merencanakan dan mengendalikan secara terpusat pertemuan dokter-pasien dan upaya untuk melestarikan (dan semakin, memulihkan ) karakter tradisional dan kemandirian hubungan dokter-pasien. Mungkin fenomena percobaan pragmatis tidak dapat sepenuhnya dipahami tanpa menghargai argumen terhadap obat - obatan industri seperti Victor Montori (penulis pendamping [5]) yang sekarang secara mencolok maju dalam bukunya, Why We Revolt: Sebuah revolusi pasien untuk perawatan yang cermat dan baik .

1. Schwartz D, Lellouch J. Sikap penjelasan dan pragmatis dalam uji coba terapi. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 499-505. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.012.
2. Zwarenstein M, Treweek S. Percobaan acak macam apa yang kita butuhkan? J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 461-463. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.011.
3. Thorpe KE, Zwarenstein M, Oxman AD, dkk. Ringkasan indikator kontinum pragmatis-penjelas (PRECIS): alat untuk membantu perancang percobaan. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 464-475. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.12.011.
4. Maclure M. Menjelaskan uji coba pragmatis kepada pembuat kebijakan pragmatis. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 476-478. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.06.021.
5. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. Kerangka kerja "Mekanisme-Praktis" baru untuk merancang dan menafsirkan uji coba acak. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 479-484. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.02.009.
6. Oxman AD, Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Mengapa kita akan tetap pragmatis: empat masalah dengan kerangka kerja mekanistik yang tidak praktis dan solusi yang lebih baik. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 485-488. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.015.
7. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. Tanggapan para praktisis. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 489-494. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.013.
8. Oxman AD, Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Sebuah resolusi pragmatis. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 495-498. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.014.

Percobaan efikasi lebih mungkin untuk menentukan manfaat relatif A vs B, tetapi hanya dalam pengaturan yang dibuat secara artifisial sehingga penerapannya ke dunia nyata dipertanyakan. Misalnya, pasien dalam percobaan kemanjuran mungkin telah berulang kali mengunjungi klinik dan alat penangkap peristiwa buruk yang tidak ada di dunia nyata. Namun, karena kunjungan kami dapat yakin bahwa A dan B diberikan selama percobaan dan hasilnya lebih mungkin diukur secara akurat. Percobaan efikasi mencoba untuk menentukan perbedaan kosmik yang benar antara A dan B.

Percobaan pragmatis atau efektifitas memperoleh validitas eksternal dengan memperlakukan sekelompok besar pasien dengan rejimen yang realistis, tetapi mungkin menderita dalam kemampuannya untuk mengisolasi perbedaan A / B karena heterogenitas yang melekat dari dunia nyata. Sebagai contoh, percobaan efektivitas dapat membandingkan A ke B pada pasien yang menggunakan tindak lanjut klinis biasa seperti yang dicatat dalam kunjungan tidak terstruktur atau menggunakan data administratif untuk mengumpulkan status hasil. Karena pasien memiliki tindak lanjut yang akan mereka lakukan di dunia nyata, kami mungkin percaya rejimen pengobatan lebih berulang di luar pengaturan penelitian. Namun, kejadian penting mungkin terlewatkan karena kurangnya struktur. Uji coba efektivitas menanyakan apakah penyedia harus menulis resep untuk A atau B di Bumi.